Był luty, od inauguracji prezydenta Trumpa minął miesiąc i politycy republikańscy po raz pierwszy wrócili do swoich stanów i dystryktów, by spotkać się z wyborcami. W wielu przypadkach poszło bardzo źle – do tego stopnia, że kilka dni później kierownictwo partii zarekomendowało, by w ogóle nie spotykać się z wyborcami, przynajmniej przez jakiś czas.
Powodem protestów i awantur na wiecach były obawy, że zapowiedziane przez nową administrację cięcia budżetowe dotkną systemu opieki zdrowotnej. W kraju, gdzie koszty leczenia potrafią być astronomiczne, a miliony ludzi wciąż pozostaje bez ubezpieczenia medycznego to byłaby fatalna wiadomość. Dlaczego zatem administracja Trumpa w ogóle rozważała taką możliwość?
Gdzie szukać oszczędności
Dług publiczny USA wynosi już prawie 37 bilionów dolarów i wciąż rośnie. Dlatego administracja Trumpa szuka sposobów na odwrócenie tego trendu poprzez cięcia wydatków. Liczy także na dodatkowe wpływy z podniesionych ceł. Ale jednocześnie w Kongresie republikanie pracują nad projektem, który jeszcze problem pogłębi.
Chodzi o cięcia podatkowe, wprowadzone jeszcze w pierwszej kadencji Trumpa – zostały one wprowadzone tylko na określony czas i on właśnie się kończy. Jeśli politycy nie podejmą działań, od 2026 roku wrócą wcześniejsze, wyższe stawki.
Prezydent natomiast obiecał jeszcze w kampanii wyborczej, że podatki zostaną obniżone na stałe (to ma zresztą pomóc w przyciąganiu inwestycji na terytorium USA). Do tego zaproponował na przykład likwidację podatku od napiwków.
To wszystko jednak będzie kosztowało budżet państwa i to znacznie więcej niż obecnej administracji udało się zaoszczędzić dzięki cięciom Elona Muska i jego Departamentu Efektywności Rządu. W zależności od estymacji do 2034 roku dług USA może wzrosnąć o 2,5-4,5 biliona dolarów.
Pomóc mogłyby dalsze cięcia wydatków, ale o to nie będzie łatwo. Musk deklaruje, że udało mu się znaleźć w budżecie 170 miliardów oszczędności (z zapowiadanych w kampanii dwóch bilionów). Może się nie uchować nawet tyle, kiedy już zakończą się wszystkie sprawy sądowe, a rachunki prowadzone przez DOGE zostaną skrupulatnie sprawdzone.
Żeby wydatki spadły znacząco, nie wystarczy zwolnić kilka tysięcy urzędników, anulować prenumeraty liberalnych gazet czy odebrać granty zagranicznym organizacjom. Trzeba uderzyć w wydatki na obronność (ale tu republikanie chcą wydawać więcej), programy socjalne albo opiekę zdrowotną.
Administracja Trumpa postanowiła poszukać oszczędności w tej ostatniej kategorii. Jednak żeby zrozumieć, na czym jej plan polega, trzeba najpierw przyjrzeć się systemowi opieki zdrowotnej w USA.
Kto płaci za zdrowie Amerykanów?
Opowieści o bankructwach ludzi, którzy na skutek urazu bądź choroby trafili do szpitala, a także statystyki pokazujące, że miliony osób w USA nie posiadają ubezpieczenia zdrowotnego, mogłyby sugerować, że amerykańskie państwo oszczędza na zdrowiu obywateli. Tymczasem jest wprost przeciwnie.
W 2024 roku Stany Zjednoczone wydały na programy opieki zdrowotnej ok. 1,9 biliona dolarów, 27 proc. swojego budżetu. Ponad dwa razy więcej niż przeznaczyły na obronność. To jednak nie oznacza, że opowieści o bankructwach i nieubezpieczonych obywatelach były nieprawdziwe.
W Stanach Zjednoczonych nie ma powszechnej opieki zdrowotnej. Każda wizyta u lekarza i każdy pobyt w szpitalu oznacza rachunki, które ktoś musi opłacić. A te potrafią być wysokie – trzydniowy pobyt w szpitalu kosztuje nawet do 30 tys. dolarów. Nawet jedna piąta amerykańskich rodzin nie zarobiła tyle w ciągu całego roku. Zdecydowana większość nie musi jednak płacić z własnej kieszeni, albo robi to tylko częściowo.
Są oczywiście prywatne ubezpieczalnie, z których można korzystać indywidualnie lub przez pracodawcę. Ubezpieczenie zdrowotne jako pracowniczy benefit upowszechniło się w czasie II wojny światowej. W 1942 roku prezydent Roosevelt podpisał ustawę zamrażającą ceny i wynagrodzenia, żeby walczyć z wojenną inflacją. Pracodawcy musieli więc pozyskiwać i utrzymywać pracowników inaczej niż poprzez coraz lepsze płace.
Trudne jest życie staruszka
Przełomem było zaangażowanie się państwa. W 1965 roku prezydent Johnoson wprowadził dwa najpopularniejsze, istniejące do dziś programy: Medicare i Medicaid.
Medicare obejmuje osoby w wieku powyżej 65 lat oraz niepełnosprawnych. Co jednak wcale nie oznacza, że państwo pokrywa wszystkie koszty. Za możliwość odwiedzania lekarzy poza szpitalem trzeba dodatkowo zapłacić (opłata jest potrącana z social security, czyli odpowiednika państwowej emerytury).
Żeby uzyskać dostęp do opieki okulistycznej, dentystycznej czy refundowania leków trzeba zapisać się do dodatkowych programów dostarczanych przez prywatnych ubezpieczycieli (co oznacza dodatkowe koszty). Również pobyt w szpitalu może oznaczać kolejne rachunki, bo nie wszystkie procedury obejmuje Medicare. Dlatego część amerykańskich emerytów korzysta również z drugiego, wielkiego, rządowego programu.
Medicaid działa nieco inaczej. Program powstał, żeby wspomagać Amerykanów w najtrudniejszej sytuacji. Jednak kryteria dotyczące tego komu i jaka pomoc się należy nie są spójne. Program tylko częściowo jest finansowany z budżetu federalnego, a resztę kosztów pokrywają stany (państwo pokrywa ponad 50-77 proc., w zależności od zamożności stanu).
W 2010 roku reforma Obamy rozszerzyła opiekę w ramach Medicare na wszystkich dorosłych poniżej 65. roku życia, zarabiających niewiele powyżej federalnego progu ubóstwa. Za tych dodatkowych ubezpieczonych większość kosztów (90 proc.) pokrywa państwo.
Jednak nie wszystkie stany zdecydowały się przystąpić do tej rozszerzonej wersji Medicare, na przykład Missisipi czy Alabama. Na południu przeważyły obawy przed dodatkowym obciążeniem dla i tak już nadwyrężonego budżetu – statystycznie mieszkańcy tego regionu cieszą się gorszym zdrowiem i niższymi zarobkami niż reszta kraju. W efekcie najbiedniejsze stany musiałyby ponieść największe koszty rozszerzenia opieki zdrowotnej.
Reforma Obamy nie tylko rozszerzyła dostępność Medicaid, ale też ułatwiła zapisywanie się do programu oraz ułatwiła wybór prywatnego ubezpieczenia – powstały platformy internetowe, na których można porównać oferty oraz dopłaty i ulgi wspierające mniej zamożnych kupujących.
Ustawa wprowadzała też obowiązek posiadania ubezpieczenia zdrowotnego pod karą grzywny. Rezultatem tych zmian był spadek liczby nieubezpieczonych Amerykanów z prawie 50 mln do nieco ponad 25 mln w 2023 roku – mniej więcej o połowę.
Reforma jednak od początku budziła duży sprzeciw po stronie republikańskiej. To na sprzeciwie wobec Obamacare wyrosła „partia herbaciana”, która później stała się radykalną frakcją wewnątrz obozu republikanów.
Donald Trump w czasie swojej kampanii wyborczej z 2016 roku obiecywał, że rozprawi się z reformą Obamy.
W 2017 roku republikanie byli bliscy sukcesu. Ustawa, która miała zamrozić możliwość zapisywania się do Medicaid w ramach rozszerzenia wprowadzonego przez Obamę, a także zmniejszyć poziom finansowania programu z budżetu federalnego została przegłosowana w Izbie Reprezentantów i była o włos od akceptacji w Senacie. Zadecydował jeden głos w jednym z najbardziej dramatycznych momentów w historii amerykańskiego parlamentaryzmu.
W kluczowym momencie głosowania na środek sali obrad wyszedł republikanin z Arizony, były kandydat na prezydenta i bohater wojenny, John McCain. Kilka dni wcześniej dowiedział się, że cierpi na nieuleczalnego raka mózgu. Przystanął, uniósł dłoń, a potem, po krótkiej chwili wydał werdykt: kciuk w dół. Na nagraniach z tamtego dnia można usłyszeć głębokie westchnienie zgromadzonych.
Znowu przybędzie nieubezpieczonych?
Od czasu tamtej porażki republikanie nie podjęli już próby likwidacji Obamacare poza jednym drobiazgiem. W ustawie podatkowej z 2017 roku wprowadzili zapis redukujący do zera kary za brak ubezpieczenia zdrowotnego. Jednak mniej więcej dwie trzecie republikańskich wyborców wciąż popiera redukcję Medicaid.
Pojawiają się również inne argumenty za cięciami: koszty programu dla budżetu federalnego cały czas rosną, o około pięć proc. rocznie i na początku lat 30. będzie on już pochłaniał ponad bilion dolarów z budżetu rocznie.
Dlatego w 2025 roku republikanie wrócili do pytania: co dalej z Medicaid? Wśród propozycji pojawiało się na przykład zmniejszenie dopłat federalnych do leczenia pacjentów objętych programem w wyniku reformy Obamy (z 90 proc. do obowiązującego dla pozostałych pacjentów w danym stanie 50-77 proc.).
Zastanawiano się również nad zamknięciem pewnej luki prawnej: otóż poszczególne stany nakładają dodatkowy podatek na szpitale i inne placówki medyczne, który w efekcie podnosi koszty leczenia i zmusza państwo do większych dopłat.
Ostatecznie w ustawie przegłosowanej w Izbie Reprezentantów pojawiły się inne rozwiązania: wymóg przepracowania przynajmniej 80 godzin miesięcznie przez pełnosprawnych dorosłych, nieposiadających małych dzieci czy częstsza weryfikacja czy dany pacjent kwalifikuje się do programu.
Zlikwidowane mają również zostać dopłaty i ulgi dla korzystających z platform internetowych do wyboru prywatnego ubezpieczyciela. Republikanie znaleźli też sposób na mniej kontrowersyjne obniżenie dopłat do leczenia wprowadzonych przez reformę Obamy: zabiorą tym stanom, które oferują pomoc medyczną dla nielegalnych imigrantów (w sumie 14 stanów i stołeczny Dystrykt Kolumbii).
Według prognoz Biura Budżetowego Kongresu te zmiany mogą pozbawić ubezpieczenia medycznego nawet do 13,7 milionów Amerykanów w ciągu najbliższej dekady. Ustawa trafiła teraz do Senatu. Tam mogą się pojawić istotne zmiany.
Kwestia cięć w opiece zdrowotnej budzi wątpliwości i sprzeciw. Zwłaszcza że poszukiwanie oszczędności jest połączone z próbą przedłużenia cięć podatkowych, na których najwięcej zyskają zamożni Amerykanie.
