Pogoda 
Mimo ogromnych postępów w leczeniu szpiczak plazmocytowy wciąż pozostaje ogromnym wyzwaniem, ponieważ choroba powraca. W każdym nowotworze, także w szpiczaku, najważniejsze jest, by najsilniejsze działa stosować już w pierwszych liniach leczenia.
– Wielu pacjentów nie dociera do kolejnych linii leczenia. W każdej linii leczenia traci się coraz więcej pacjentów. Widać też coraz mniejszą skuteczność kolejnych linii leczenia – podkreślał prof. Tomasz Wróbel, kierownik Kliniki Hematologii, Terapii Komórkowych i Chorób Wewnętrznych UM we Wrocławiu.
Prof. Krzysztof Jamroziak zaznaczał, że mamy coraz lepsze terapie w pierwszej linii, ale nie mamy skutecznych leków w drugiej i trzeciej linii.
– Pierwszy nawrót szpiczaka to ogromny stres dla pacjenta, ale równie wielki stres dla lekarza związany z tym, jaką terapię wybrać, a dziś raczej z brakiem możliwości optymalnego wyboru. Czasami budujemy strategię, co podamy później, w trzeciej, czwartej linii, jednak jestem przeciwnikiem takiego myślenia. Wiele badań potwierdza, że część pacjentów nie przechodzi z pierwszej do drugiej linii. 1/3 pacjentów nie dostanie tej drugiej terapii, a połowa pacjentów nie dostanie leczenia w trzeciej linii. Dlatego starajmy się podać najlepsze leczenie jak najwcześniej – mówił prof. Krzysztof Jamroziak z Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Szpiczak: leki stosowane wcześniej nie są skuteczne w kolejnych liniach
Problem polega na tym, że w szpiczaku stosuje się kombinacje leków: schematy dwu, trzy, lub nawet czterolekowe. Jeśli jednak choroba nawróci, to leczenie w kolejnych liniach staje się nie lada wyzwaniem, ponieważ pacjent powinien otrzymać inne leki, a nie te, które wykorzystywał we wcześniejszych schematach: ze względu na mniejszą skuteczność.
Obecnie już w pierwszej linii coraz więcej pacjentów w Polsce przyjmuje lenalidomid. Coraz więcej pacjentów przyjmuje też daratumumab, dlatego – mimo że to bardzo dobre leki – to w kolejnych liniach powinno się stosować inne leczenie. To jest ogromnym wyzwaniem.
– W praktyce będziemy mieć coraz więcej pacjentów już od drugiej linii z opornością na lenalidomid, a niedługo będzie coraz więcej pacjentów z opornością na daratumumab. Dlatego obecne możliwości leczenia już od pierwszego nawrotu, są w Polsce dalece niewystarczające– podkreślał prof. Wróbel.
– Gdy popatrzymy na zalecenia europejskie oraz leki obecnie dostępne w Polsce w po pierwszym nawrocie choroby, to nie mamy dostępnych schematów, które są najbardziej rekomendowane dla tej grupy pacjentów – dodawał.
Eksperci podkreślają, że w drugiej linii konieczny jest dostęp do skutecznych terapii nakierowanych na nowy cel: antygen dojrzewania limfocytów B, czyli BCMA.
Potrzebne nowe terapie w nawrocie szpiczaka: anty BCMA
– Schematy, które mamy obecnie dostępne od drugiej linii leczenia w ramach programu lekowego w Polsce, to jest zdecydowanie za mało. Dzięki nim pacjenci mają 7-9 miesięcy do progresji choroby. To kilka razy mniej niż w przypadku zastosowania terapii anty BCMA, do których dziś nie mamy dostępu w Polsce – zaznaczał prof. Krzysztof Jamroziak.
Chodzi o dwie terapie: pierwsza to terapia CAR-T, podawana jednokrotnie. Druga: dwa schematy trójlekowe z belantamabem mafadotyny.
Belantamab mafodotyny to tzw. koniugat przeciwciało–lek, „inteligentny” lek, który łączy przeciwciało rozpoznające komórkę nowotworową (belantamab) z silnie działającą substancją cytotoksyczną.
Belantamab jest skierowany przeciwko antygenowi BCMA, który znajduje się na powierzchni komórek szpiczaka mnogiego. Dzięki temu lek „namierza” komórki nowotworowe. Mafadotyna zaś to pochodna aurystatyny, bardzo silny lek cytotoksyczny. Naprowadzona przez przeciwciało dostaje się do komórki nowotworowej, gdzie blokuje podziały komórkowe i prowadzi do śmierci komórki nowotworowej.
Eksperci podkreślają, że obydwie terapie anty BCMA są potrzebne w Polsce, ponieważ dla części pacjentów będzie lepsza terapia CAR-T, dla innych – schematy z benantamabem mafadotyny.
– To, jaka terapia powinna być wybrana w drugiej linii, zależy od kilku czynników, m.in. od stanu zdrowia pacjenta, czy może on otrzymać terapię CAR-T, czy też nawrót choroby jest gwałtowny i nie można czekać, trzeba jak najszybciej podać leczenie. Wiele też zależy od pacjenta, w jakim jest on stanie. Dla wszystkich tych terapii znajdzie się miejsce w leczeniu – zaznaczał prof. Jamroziak.
Belamantamab wedotyny: wraca jak rycerz na białym koniu
– Belantamab mafadotyny to lek, który wraca do leczenia szpiczaka, jak rycerz na białym koniu, z wielką klasą – zaznaczał prof. Dominik Dytfeld, prezentując wyniki badania klinicznego DREAMM-7, w efekcie którego został zarejestrowany pierwszy schemat z belantamabem.
Badanie DREAMM-7 to badanie, w którym porównywano dwie terapie trójlekowe. Schemat belantamab + bortezomib + deksametazon był porównywany ze schematem daratumumab + bortezomib + deksametazon. – W badaniu brali udział głównie pacjenci w drugiej linii, połowa była leczoona wcześniej lenalidomidem, a 1/3 – oporna na lenalidomid. Najbardziej spektakularnym wynikiem tego badania jest czas wolny od progresji choroby. W badaniu wykazano 59 proc. redukcji ryzyka zgonu lub progresji choroby. Mediana czasu wolnego od progresji była trzy razy dłuższa niż w przypadku schematu z daratumumabem. To wynik spektakularny, wręcz nieoczekiwany. Pokazuje ogromny potencjał tej terapii – zaznaczał prof. Dominik Dytfeld, prezes Polskiego Konsorcjum Szpiczakowego.
U pacjentów opornych na lenalidomid korzyści z zastosowania schematu z belantamabem była jeszcze wyższa: redukcja ryzyka zgonu i progresji wynosiła niemal 70 proc. – Ta więc pacjenci wchodzący do drugiej linii lecznia, oporni na lenalidomid, na tej terapii korzystają jeszcze bardziej. Również bardziej korzystali na tej terapii pacjenci z wysokim ryzykiem genetycznym – mówił prof. Dominik Dytfeld.
O badaniu DREAMM-8, po którym został zarejestrowany drugi ze schematów z belantamabem, mówił prof. Krzysztof Giannopoulos, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologicznego i Transfuzjologicznego.
W tym badaniu porównywano schemat belantamab, pomalidomid, deksametazon do schematu bortezomib z pomalidomidem i deksametazonem.
– Wyniki tego badania mogą mieć nawet bardziej praktyczny wymiar, gdyż obecnie już w pierwszej linii pacjenci otrzymują schematy z lenalidomidem i daratumumabem, dlatego nie będziemy chcieli tych leków powtarzać w drugiej linii– mówił prof. Giannopoulos.
Wyniki badania DREAMM-8 pokazały znaczną przewagę leczenia z zastosowaniem belantamabu: ryzyko progresji choroby lub zgonu zmniejszyło się o 48 proc. Po 12 miesiącach 77 proc. pacjentów nie miała progresji choroby (w przypadku drugiego schematu leczenia – 51 proc.).
– To niesłychanie ważne badanie w naszej praktyce klinicznej. Pokazuje, że obecnie mamy nową opcję terapeutyczną od drugiej linii leczenia, celującą w BCMA, która jest skuteczna u pacjentów leczonych daratumumabem. Gdy schemat będzie już w Polsce dostępny i refundowany, to myślę, że nikt nie będzie zastanawiał się nad wyborem, tylko od razu poda pacjentom schemat z belantamabem – zaznaczał prof. Giannopoulos, podkreślając jednocześnie, że w tym schemacie belantamab już od drugo podania pacjent otrzymuje w niższej dawce oraz rzadziej (co miesiąc) niż w przypadku schematu z badania DREAMM-7, co jest ważna zarówno dla pacjenta, jak też zmniejsza obciążenia systemu ochrony zdrowia. Mniejsze jest też ryzyko działań niepożądanych.
